株式会社シー・ファイブ　御中

株式会社シー・ファイブのインターネット接続サービス契約約款を承認のうえ、下記の通り申し込みます。

お申込日：　　　　年　　月　　日

※記入方法をご参照の上、必要事項をご記入、ご捺印ください。

お申込者氏名

（漢　　字）　　　　　　　　　　　　　　　　（ローマ字）

ご住所

（漢　　字）〒　　−　　

（ローマ字）

電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Fax番号:

ご勤務先（学生の方は学校名）

ご勤務先住所（学生の方は学校名）

※未成年または学生の方はご記入ください

親権者氏名（自著）　　　　　　　　　　　　　　　続柄

ご住所

電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Fax番号:

希望ユーザー名（ログインID、メールID）

ユーザー名は、ログインID、メールIDとして共通に使用します。楷書でお書きください。

電子メールアドレスは、<ユーザー名@mail.c-5.ne.jp>となります。

【記入上の注意】

・英小文字で始まる、3文字以上12文字以下のもの

・英小文字、記号、数字は使用可

・大文字は使用不可

第一希望：□□□□□□□□□□□□

第二希望：□□□□□□□□□□□□

第三希望：□□□□□□□□□□□□

希望パスワード

希望パスワードは、ログインパスワード、メールパスワードとして共通に使用します。楷書でお書きください。

【記入上の注意】

・7文字以上12文字以下のもの　　

・英字だけや数字だけは不可　　

・大文字は使用必須

第一希望：□□□□□□□□□□□□

第二希望：□□□□□□□□□□□□

第三希望：□□□□□□□□□□□□

ご利用機種

通常利用されるパソコンの機種等をわかる範囲でご記入ください。

パソコン：　　　　　　　　　　　　　　　モデム/ＴＡ　　　　　　　　　　　　　　　　　ＯＳ

接続携帯　　ADSL　□　　ダイアルアップ　□　　光・Bフレッツ　□