株式会社シー・ファィブ　御中

株式会社シー・ファイブのインターネット接続サービス契約約款を承認のうえ、下記の通り申し込みます。

お申込日：　　　年　　月　　日

※記入方法をご参照の上、必要事項をご記入、ご捺印ください。

お申込法人名

（漢　　字）

（ローマ字）

ご住所

（漢　　字）

（ローマ字）

電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Fax番号:

代表者名

担当部署および担当者名

電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Fax番号:

希望ユーザー名（ログインID、メールID）

ユーザー名は、ログインID、メールIDとして共通に使用します。楷書でお書きください。

電子メールアドレスは、<ユーザー名@mail.c-5.ne.jp>となります。

【記入上の注意】

・英小文字で始まる、3文字以上8文字以下のもの

・英小文字、記号、数字は使用可

・大文字は使用不可

第一希望：□□□□□□□□

第二希望：□□□□□□□□

第三希望：□□□□□□□□

希望パスワード

希望パスワードは、ログインパスワード、メールパスワードとして共通に使用します。楷書でお書きください。

【記入上の注意】

・6文字以上8文字以下のもの　　

・英字だけや数字だけは不可　　

・大文字は使用可

第一希望：□□□□□□□□

第二希望：□□□□□□□□

第三希望：□□□□□□□□

ご利用機種

通常利用されるパソコンの機種等をわかる範囲でご記入ください。

パソコン：　　　　　　　　　　　　　　　モデム/ＴＡ　　　　　　　　　　　　　　　　　ＯＳ

接続形態　ADSL　□　　ダイアルアップ　□　　光（Bフレッツ）　□

希望ドメイン名（必要のない企業は空欄のままで結構です）

自社のドメイン名を登録料7650円、月額500円で取得することができます。(例：「梅林堂」なら@bairin.co.jp)

ドメインの取得　　　□　希望する　　□　希望しない　　　

希望ドメイン名